هیپرپرولاکتینمی و ناباروری

پرولاکتین یک هورمون مشتق شده از هیپوفیز است که نقش مهمی در انواع عملکردهای تولید مثل ایفا می کند. این یک هورمون یک عامل ضروری برای تولید طبیعی شیر مادر پس از زایمان است. علاوه بر این، پرولاکتین به طور منفی ترشح هورمون های هیپوفیز مسئول عملکرد غدد جنسی، از جمله هورمون لوتئینیزه کننده و هورمون محرک فولیکول را تعدیل می کند. هیپرپرولاکتینمی افزایش پرولاکتین خون است که به طور  بالینی منجر به هیپوگنادیسم، ناباروری و گالاکتوره می شود.
هایپرپرولاکتینمی یک بیماری قابل درمان است که در آن سطح پرولاکتین در خون بالاتر از حد طبیعی است. در حالی که این بیماری تهدید کننده زندگی نیست، اما هیپرپرولاکتینمی می تواند باعث ناباروری و سایر مسائل شود.

پرولاکتین 

پرولاکتین (لاکتوتروپین) هورمونی است که عمدتاً مسئول رشد غدد پستانی در بافت پستان، تولید شیر و شیردهی است. همچنین به چندین فرآیند و عملکرد بدن کمک می کند. غده هیپوفیز عمدتاً مسئول تولید و ترشح پرولاکتین است، اما سایر سیستم ها و قسمت های بدن نیز قادر به تولید پرولاکتین هستند، مانند:
•    سیستم عصبی مرکزی
•    سیستم ایمنی
•    رحم
•    غدد پستانی
سطح پرولاکتین معمولاً در افرادی که در بدو تولد مرد هستند و افراد غیر شیرده و غیر باردار پایین است و معمولاً در افرادی که باردار یا شیرده هستند (شیر مادر) افزایش می یابد.

مقادیر طبیعی پرولاکتین در خون

به طور کلی، مقادیر طبیعی پرولاکتین در خون عبارتند از:

•    برای مردان: کمتر از 20 نانوگرم در میلی لیتر (نانوگرم در میلی لیتر)
•    برای زنانی که  باردار یا شیرده نیستند: کمتر از 25 نانوگرم در میلی لیتر
•    برای افرادی که باردار یا شیرده هستند: 80 تا 400 نانوگرم در میلی لیتر

تفاوت هیپرپرولاکتینمی و پرولاکتینوما 

پرولاکتینوما یک تومور خوش خیم (غیر سرطانی) است که در غده هیپوفیز تشکیل می شود و باعث تولید بیش از حد پرولاکتین می شود.
هایپرپرولاکتینمی زمانی اتفاق می افتد که بیمار به طور کلی سطح پرولاکتین بالاتر از حد طبیعی در خون خود داشته باشد. در حالی که پرولاکتینوما می تواند باعث هیپرپرولاکتینمی شود.

علائم و نشانه های هیپرپرولاکتینمی 

برخی از افرادی که هیپرپرولاکتینمی دارند علائم بسیار خفیف یا بدون علامت دارند.

برای هر افراد، هیپرپرولاکتینمی می تواند علائم زیر را ایجاد کند:

•    ناباروری
•    از دست دادن علاقه به رابطه جنسی
•    کاهش تراکم استخوانی
•    ترشحات شیری از نوک سینه ها در زمانی که فرد باردار نیست 

علائم هیپرپرولاکتینمی برای زنان  عبارتند از:

•    تغییرات در قاعدگی غیر مرتبط با یائسگی، مانند پریودهای نامنظم (قاعدگی) یا عدم وجود قاعدگی (آمنوره)
•    درد یا ناراحتی در حین رابطه جنسی به دلیل خشکی واژن

علائم رایج هیپرپرولاکتینمی برای مردان عبارتند از:

•    اختلال نعوظ (ED)
•    سطوح پایین تستوسترون
•    بزرگ شدن بافت سینه (ژنیکوماستی)

علت هیپرپرولاکتینمی چیست؟

عوامل و شرایط متعددی می توانند باعث هیپرپرولاکتینمی شوند، از جمله:

•    پرولاکتینوما (شایع ترین علت)
•    داروهای خاص
•    برخی از شرایط سلامتی
•    سایر تومورهای غده هیپوفیز
گاهی اوقات، هیچ دلیلی برای هیپرپرولاکتینمی یافت نمی شود. این به عنوان هیپرپرولاکتینمی ایدیوپاتیک شناخته می شود. معمولاً پس از چند ماه بدون درمان از بین می رود.
ماده شیمیایی مغز دوپامین به سرکوب تولید پرولاکتین در بدن کمک می کند. هر دارویی که بر تولید یا استفاده از دوپامین در بدن تأثیر بگذارد می تواند سطح پرولاکتین را افزایش دهد.

دارو ها و نقش آن ها در افزایش سطح پرولاکتین

داروهایی که می توانند سطح پرولاکتین در خون را افزایش دهند عبارتند از:

•    داروهای فشار خون بالا، مانند مسدود کننده های کانال کلسیم و متیل دوپا
•    برخی از داروهای ضد روان پریشی مانند ریسپریدون و هالوپریدول
•    داروهایی که حالت تهوع و استفراغ را درمان می کنند
•    داروهایی که سوزش سر دل و بیماری ریفلاکس معده به مری (GERD) را درمان می کنند
•    قرص های ضد بارداری
•    داروهایی که علائم یائسگی را درمان می کنند، مانند درمان با استروژن
•    نوروپپتیدها
•    داروهای ضد تشنج
•    مواد افیونی و آنتاگونیست های مواد افیونی
•    داروهای ضد بارداری خوراکی استروژن (قرص های ضد بارداری)
•    برخی از انواع داروهای فشار خون (متیل دوپا، وراپامیل)
•    دارویی برای تهوع (رگلان، متوکلوپرامید)
•    آنتی اسیدها (سایمتیدین)
•    برخی از انواع آرام بخش ها
•    تخلیه کننده کاتکولامین
•    مهارکننده سنتز دوپامین
اگر سطح پرولاکتین به دلیل مصرف دارو بالا باشد، معمولاً سطح آن سه تا چهار روز پس از قطع مصرف دارو به حالت عادی باز می گردد. 

شرایط سلامتی و نقش آن ها در افزایش سطح پرولاکتین

شرایط سلامتی که ممکن است سطح پرولاکتین را در خون افزایش دهد عبارتند از:

•    کم کاری تیروئید (تیروئید کم کار)
•    بیماری کلیوی
•    زونا، به خصوص اگر راش یا تاول روی سینه باشد
•    آسیب های دیواره قفسه سینه، مانند شکستگی دنده ها، شکستگی جناغ سینه (استخوان سینه) و کبودی روی ریه ها
•    سندرم تخمدان پلی کیستیک (PCOS)
•    سندرم کوشینگ
•    سندرم نلسون
•    سایر تومورهای غده هیپوفیز
تومورهای بزرگ (به غیر از پرولاکتینوما) واقع در غده هیپوفیز یا نزدیک آن ممکن است باعث هیپرپرولاکتینمی شوند. این معمولاً به این دلیل است که تومور از رسیدن دوپامین، که پرولاکتین را سرکوب می کند، به غده هیپوفیز جلوگیری می کند.
پرتودرمانی جهت درمان تومورهای روی غده هیپوفیز یا نزدیک آن ممکن است باعث هیپرپرولاکتینمی شود.

فشار و نقش آن ها در افزایش سطح پرولاکتین

سطح بالای پرولاکتین گاهی اوقات می تواند با استرس فیزیکی مرتبط باشد. حتی خون گیری به خودی خود می تواند باعث تولید و آزادسازی فوری پرولاکتین در فرد شود. افزایش پرولاکتین همچنین می تواند در پاسخ به محرک های خارجی قوی یا ناگهانی به طور کلی تشخیص داده شود، مانند شرایط محیطی استرس زا. 

استرس و نقش آن ها در افزایش سطح پرولاکتین

طی یک مطالعه انجام شده، پیشنهاد می شود که رویدادهای زندگی مانند تغییرات در محیط اجتماعی یا شخصی آزمودنی نشان داد که این شرایط استرس زا ممکن است باعث ایجاد هیپرپرولاکتینمی شود. حتی قرار گرفتن در دوران کودکی با یک محیط استرس زا ممکن است با هیپرپرولاکتینمی و یا گالاکتوره در مراحل بعدی زندگی به عنوان پاسخی به تغییرات محیطی خاص همراه باشد. بیماران مبتلا به هیپرپرولاکتینمی رویدادهای زندگی به طور قابل توجهی بیشتری را گزارش کردند، این رویدادها در مقایسه با افراد کنترل دارای تاثیر "متوسط"، مشخص یا شدید "منفی" ارزیابی شدند.
شواهدی وجود دارد که چندین عامل استرس خارجی ممکن است در بروز هیپرپرولاکتینمی نقش داشته باشند. در تئوری، استرس ممکن است در تسهیل تکثیر کلونال یک سلول منفرد جهش یافته و ایجاد پرولاکتینوم نقش داشته باشد. در بیمارانی که وضعیت هیپرپرولاکتینمی عملکردی دارند، استرس ممکن است باعث تغییرات نورواندوکرین و یا سروتونین شود، که در نتیجه هر دو می توانند بر ترشح پرولاکتین تأثیر بگذارند. 

تشخیص بالینی هیپرپرولاکتینمی

عوامل متعددی از جمله اختلالات محور هیپوتالاموس هیپوفیز، وقفه در سنتز دوپامین، استرس، تومورهای هیپوفیز، سندرم تخمدان پلی کیستیک، کم کاری تیروئید اولیه و داروهای مختلف ممکن است منجر به هیپرپرولاکتینمی شود. هیپرپرولاکتینمی در دختران باعث بلوغ تاخیری، هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک، آمنوره اولیه یا ثانویه و گالاکتوره می شود. هیپرپرولاکتینمی در مردان ممکن است به عنوان اولین علائم کاهش میل جنسی یا ناتوانی جنسی باشد، اما همچنین باعث تولید ناکارآمد اسپرم و ناباروری شود.
به عنوان یکی از اولین علائم در زنان با سطح پرولاکتین بالا ممکن است پریودهای نامنظم داشته باشند یا اصلاً پریود نباشند. یکی دیگر از علائم رایج «گالاکتوره» است که عبارت است از بروز ترشحات شیری رنگ از پستان در خانمی که اخیراً باردار نشده است. این ترشحات نتیجه سطوح بالای پرولاکتین است که غده پستانی را برای تولید شیر تحریک می کند. برخی از زنان ممکن است مشاهده کنند که گالاکتوره خود به خود رخ می دهد. 
به عنوان روش تشخیصی، پس از ارزیابی علائم و آزمایشات آزمایشگاهی، تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) غده هیپوفیز باید در همه بیماران انجام شود. آدنوم هیپوفیز با قطر کمتر از 1 سانتی متر به عنوان "میکروآدنوم" و با قطر بالای 1 سانتی متر به عنوان "ماکروآدنوم" تعریف می شود.

درمان هیپرپرولاکتینمی

همانطور که در بالا ذکر شد، سطح پرولاکتین را اغلب می توان با قطع مصرف داروی مشکوک یا تغییر به یک نوع دارویی دیگر اصلاح کرد. اصلاح کم کاری تیروئید نیز برای کاهش سطح پرولاکتین موثر و اختصاصی است. اگر سطح پرولاکتین به طور مداوم بالا باشد، می توان آن را به طور موثر با گروهی از داروها به نام آگونیست های دوپامین درمان کرد.
متخصصان با توجه به عمل بالینی بیماران مبتلا به ماکروآدنوم پیشنهاد کردند که تحت عمل جراحی ترانس اسفنوئیدال هیپوفیز قرار گیرند. درمان دارویی برای افراد مبتلا به میکروآدنوم، هیپرپرولاکتینمی مداوم پس از عمل، و موارد هیپرپرولاکتینمی زمانی که توسط سایر داروها ایجاد می شود، انجام می شود.

بروموکریپتین (پارلودل)

پارلودل یک داروی موثر و ارزان برای سطوح بالای پرولاکتین است. پارلودل معمولاً هنگام خواب همراه با میان وعده مصرف می شود. این به این دلیل است که پارلودل گاهی اوقات باعث سرگیجه یا ناراحتی معده می شود، بنابراین مصرف آن قبل از خواب و همراه با غذا این عوارض را کاهش می دهد. به طور کلی با گذشت زمان، عوارض جانبی به هر حال متوقف می شود.
سطح پرولاکتین را می توان در حدود سه هفته دوباره بررسی کرد. اگر سطوح همچنان بالا باشد، می توان دوز را افزایش داد یا داروی دیگری را امتحان کرد. تجویز پارلودل را می توان با تشخیص بارداری متوقف کرد. با این حال، اگر زنی مبتلا به ماکروآدنوم باشد، پارلودل باید در طول بارداری و زایمان ادامه یابد.

کابرگولین (Dostinex)

از آنجایی که کابرگولین گران تر است، معمولاً اولین انتخاب برای درمان سطوح بالای پرولاکتین نیست. معمولاً در مواقعی استفاده می شود که پارلودل بی اثر باشد یا خانمی نتواند عوارض جانبی را تحمل کند. کابرگولین دارویی با اثر طولانی تر است. معمولاً به جای هر روز دو بار در هفته تجویز می شود.
درمان آگونیست دوپامین برای کاهش سطح پرولاکتین و اندازه تومور و بازیابی عملکرد غدد جنسی در بیماران مبتلا به میکروآدنوم یا ماکروآدنوم ترشح کننده پرولاکتین علامت دار توصیه می شود. در مقایسه با سایر آگونیست های دوپامین، کابرگولین در عادی سازی سطح پرولاکتین و در کوچک شدن تومورهای هیپوفیز موثرتر است.
آگونیست های دوپامین برای بیماران بدون علامت مبتلا به میکروپرولاکتینوم توصیه نمی شود. با این حال، بیماران مبتلا به میکروآدنوم که آمنوره دارند، می توانند با آگونیست دوپامین یا داروهای ضد بارداری خوراکی درمان شوند.
در بیماران تحت درمان با آگونیست های دوپامین به مدت حداقل 2 سال که دیگر سطح پرولاکتین سرم بالا یا تومور قابل مشاهده در MRI ندارند، پیگیری دقیق درمان بالینی و بیوشیمیایی ممکن است کاهش یافته و احتمالاً متوقف شود.
درمان هیپرپرولاکتینمی به علت آن بستگی دارد. برخی از افرادی که سطح پرولاکتین بالایی دارند اما علائم کمی دارند یا علائمی ندارند نیازی به درمان ندارند.