بنیان‌های انعقاد خون - چرا این تست‌ها حیاتی هستند؟

قبل از ورود به جزئیات هر تست، درک کوتاهی از فرآیند انعقاد خون ضروری است. انعقاد یک سیستم پیچیده و متعادل برای جلوگیری از خونریزی‌های بیش از حد (هموستاز) و در عین حال پیشگیری از تشکیل لخته‌های ناخواسته (ترومبوز) است. این سیستم شامل پلاکت‌ها و مجموع‌ای از پروتئین‌های محلول در پلاسما به نام فاکتورهای انعقادی می‌شود. فاکتورهای انعقادی به صورت آبشاری (کاسکید) فعال می‌شوند و در نهایت منجر به تشکیل لخته فیبرین می‌گردند.
•    مسیر خارجی (Extrinsic Pathway): با آزاد شدن فاکتور بافتی (Tissue Factor) از سلول‌های آسیب دیده فعال می‌شود. تست PT عمدتاً این مسیر را ارزیابی می‌کند.
•    مسیر داخلی (Intrinsic Pathway): توسط تماس فاکتور XII با سطوح خارجی (مثل کلوئید در آزمایش) فعال می‌شود. تست APTT عمدتاً این مسیر را ارزیابی می‌کند.
•    مسیر مشترک (Common Pathway): هر دو مسیر داخلی و خارجی به این مسیر منتهی می‌شوند که منجر به تبدیل فیبرینوژن به فیبرین و تشکیل لخته پایدار می‌گردد. هر دو تست PT و APTT بخشی از این مسیر را نیز ارزیابی می‌کنند. تست فیبرینوژن مستقیماً میزان این پروتئین کلیدی را اندازه می‌گیرد.
اختلال در هر یک از این مسیرها یا کمبود فاکتورهای مربوطه می‌تواند منجر به خونریزی‌های خطرناک یا تشکیل لخته‌های ناخواسته (ترومبوآمبولی) شود. اینجاست که اهمیت تست‌های PT، APTT و فیبرینوژن آشکار می‌شود.

پروترومبین تایم (PT)

• PT چیست؟ پروترومبین تایم (PT) زمان لازم برای تشکیل لخته در نمونه پلاسمای سیتراته پس از اضافه کردن کلسیم و یک منبع فاکتور بافتی (ترومبوپلاستین) است. اساساً عملکرد مسیر خارجی انعقاد و بخشی از مسیر مشترک (فاکتورهای I, II, V, VII, X) را ارزیابی می‌کند.

نحوه گزارش تست PT :

1. زمان بر حسب ثانیه (Seconds): زمان لخته شدن نمونه بیمار.
2. نسبت نرمال شده بین‌المللی (INR - International Normalized Ratio): این گزارش استاندارد طلایی برای مانیتورینگ درمان با وارفارین (کومادین) است.
3. INR با اصلاح تفاوت‌های حساسیت بین دسته‌های مختلف معرف‌ها (ترومبوپلاستین) نتایج را در سطح جهانی قابل مقایسه می‌کند. فرمول آن به صورت (PT بیمار / PT میانگین نرمال)^ISI است (ISI: International Sensitivity Index)

کاربردهای بالینی کلیدی PT/INR:

1. مانیتورینگ درمان ضد انعقادی با وارفارین (ویتامین K آنتاگونیست): هدف درمانی معمولاً INR بین 2.0 تا 3.0 (برای اکثر موارد) یا 2.5 تا 3.5 (مثلاً برای دریچه‌های مکانیکی قلب) است.
2. ارزیابی عملکرد کبد: از آنجا که کبد محل ساخت بسیاری از فاکتورهای انعقادی مسیر خارجی و مشترک است، افزایش PT/INR می‌تواند نشانه اختلال عملکرد کبد (سیروز، هپاتیت) باشد.
3. کمبود ویتامین K: ویتامین K برای تولید فاکتورهای II, VII, IX, X ضروری است. کمبود آن (مثلاً به دلیل سوءجذب، مصرف طولانی مدت آنتی‌بیوتیک‌های وسیع الطیف، انسداد مجاری صفراوی) باعث افزایش PT/INR می‌شود.
4. کمبود فاکتورهای انعقادی مسیر خارجی/مشترک: شامل کمبود فاکتور VII (مستقیم روی PT اثر می‌گذارد)، و فاکتورهای II, V, X و فیبرینوژن (روی هر دو PT و APTT اثر می‌گذارند).
5. درمان با برخی داروهای جدید ضد انعقاد (در برخی موارد).
6. ارزیابی قبل از عمل جراحی: به عنوان بخشی از پانل غربالگری انعقادی.
7. سندرم انعقاد منتشر داخل عروقی (DIC) در مراحل حاد: معمولاً افزایش می‌یابد.

ترومبوپلاستین نسبی فعال شده (APTT)

• APTT چیست؟ زمان ترومبوپلاستین نسبی فعال شده (APTT) زمان لازم برای تشکیل لخته در نمونه پلاسمای سیتراته پس از اضافه کردن یک ماده فعال کننده سطحی (مثل کائولین، سلایت) به همراه فسفولیپید (جایگزین پلاکت) و سپس کلسیم است. اساساً عملکرد مسیر داخلی انعقاد و بخشی از مسیر مشترک (فاکتورهای I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII) را ارزیابی می‌کند.

نحوه گزارش تست APTT: معمولاً به صورت زمان بر حسب ثانیه (Seconds) گزارش می‌شود و با محدوده مرجع آزمایشگاه مقایسه می‌گردد. نسبت APTT (APTT بیمار / میانگین APTT نرمال) نیز گاهی استفاده می‌شود.

کاربردهای بالینی کلیدی APTT:

1. مانیتورینگ درمان ضد انعقادی با هپارین (هپارین استاندارد و تا حدی هپارین با وزن مولکولی پایین - LMWH): هدف درمانی معمولاً 1.5 تا 2.5 برابر زمان پایه بیمار (یا بر اساس پروتکل‌های خاص) است. (توجه: برای مانیتورینگ دقیق LMWH اغلب از تست Anti-Xa استفاده می‌شود).
2. غربالگری کمبود فاکتورهای مسیر داخلی: کمبود فاکتورهای VIII (هموفیلی A), IX (هموفیلی B), XI, XII, VWF (بیماری فون ویلبراند - VWD) و پره‌کالیکرین (PK) و کینینوژن با وزن مولکولی بالا (HK) معمولاً باعث افزایش APTT می‌شوند.
3. تشخیص مهارکننده‌های غیراختصاصی: مانند آنتی بادی‌های ضد فسفولیپید (ضدکاردیولیپین، لوپوس آنتی‌کواگولانت - LA) که می‌توانند APTT را طولانی کنند. تست‌های تاییدی خاصی برای تشخیص LA وجود دارد.
4. کمبود فاکتورهای مشترک: کمبود فاکتورهای II, V, X و فیبرینوژن نیز APTT را افزایش می‌دهند.
5. سندرم انعقاد منتشر داخل عروقی (DIC).
6. ارزیابی قبل از عمل جراحی: به عنوان بخشی از پانل غربالگری انعقادی.

تفاوت اصلی PT و APTT در چیست؟ PT بیشتر مسیر خارجی انعقاد (فاکتور VII) و بخش مشترک را ارزیابی می‌کند و برای مانیتورینگ وارفارین و ارزیابی کبد و کمبود ویتامین K کلیدی است. APTT بیشتر مسیر داخلی (فاکتورهای VIII, IX, XI, XII) و بخش مشترک را ارزیابی می‌کند و برای مانیتورینگ هپارین، تشخیص هموفیلی و بیماری فون ویلبراند و شناسایی مهارکننده لوپوس مهم است.

فیبرینوژن (فاکتور I) - سنگ بنای لخته

• فیبرینوژن چیست؟ فیبرینوژن (فاکتور I) یک پروتئین گلیکوپروتئینی محلول در پلاسماست که توسط کبد ساخته می‌شود. این فاکتور نهایی در آبشار انعقادی است که توسط ترومبین به فیبرین نامحلول تبدیل می‌شود و شبکه‌ای را تشکیل می‌دهد که هسته اصلی لخته خون است.

روش‌های اندازه‌گیری تست فیبرینوژن:

1. روش کلوز (Clauss): روش رفرنس و رایج. در این روش با اضافه کردن مقدار زیاد ترومبین به پلاسمای رقیق شده بیمار، زمان تشکیل لخته اندازه‌گیری می‌شود. این زمان با منحنی کالیبراسیون که از نمونه‌های با غلظت فیبرینوژن معلوم ساخته شده، مقایسه و غلظت فیبرینوژن بیمار محاسبه می‌شود.
2. روش مشتق شده از PT (PT-Derived): برخی تجهیزات پیشرفته قادرند بر اساس تغییرات اپتیکال یا مکانیکی در تست PT، غلظت فیبرینوژن را تخمین بزنند. این روش سریع‌تر است اما دقت آن در سطوح بسیار پایین یا بسیار بالا ممکن است کمتر از روش کلوز باشد.

کاربردهای بالینی کلیدی اندازه‌گیری فیبرینوژن:

1. تشخیص و پایش سندرم انعقاد منتشر داخل عروقی (DIC): در DIC مصرف فیبرینوژن افزایش یافته و سطح آن کاهش می‌یابد. این یک پارامتر حیاتی در سیستم‌های نمره‌دهی DIC است.
2. ارزیابی خونریزی‌های غیرقابل توجیه: کمبود شدید فیبرینوژن (کونژنیتال یا اکتسابی) می‌تواند باعث خونریزی شود.
3. پایش بیماری‌های التهابی حاد: فیبرینوژن جزء فاز حاد است و در التهاب‌ها، عفونت‌ها، تروما و بدخیمی‌ها افزایش می‌یابد.
4. ارزیابی خطر بیماری‌های قلبی عروقی: سطوح بالای فیبرینوژن به عنوان یک فاکتور خطر مستقل برای ترومبوز و بیماری‌های قلبی عروقی شناخته شده است.
5. پایش بیماران تحت درمان با داروهای فیبرینولیتیک (مثل tPA): این داروها لخته را حل می‌کنند و می‌توانند باعث کاهش فیبرینوژن شوند.
6. ارزیابی عملکرد کبد: کاهش ساخت فیبرینوژن در نارسایی شدید کبدی.
7. پایش جایگزینی فیبرینوژن: در بیماران دچار کمبود یا مصرف شدید.

فیبرینوژن پایین نشانه چه چیزی است؟ فیبرینوژن پایین می‌تواند نشانه DIC، بیماری شدید کبدی، کمبود مادرزادی فیبرینوژن یا مصرف داروهای فیبرینولیتیک باشد و با افزایش خطر خونریزی همراه است.

کدام تست برای تشخیص هموفیلی استفاده می‌شود؟ APTT در هموفیلی A (کمبود فاکتور VIII) و هموفیلی B (کمبود فاکتور IX) معمولاً طولانی می‌شود. تست‌های تاییدی اندازه‌گیری سطح اختصاصی فاکتورهای VIII و IX برای تشخیص قطعی ضروری است.

تجهیزات آزمایشگاهی پیشرفته برای تست‌های انعقادی (PT, APTT, فیبرینوژن)

انجام دقیق، قابل اعتماد و سریع تست‌های حیاتی انعقادی نیازمند تجهیزات آزمایشگاهی تخصصی و با کیفیت است. در اینجا به معرفی کلیدی‌ترین دستگاه‌ها و ملزومات می‌پردازیم:
 

کواگولو‌متر یا آنالایزر انعقادی (Coagulometer):

• قلب تپنده آزمایشگاه انعقاد: این دستگاه‌های تخصصی به طور خاص برای اندازه‌گیری زمان‌های انعقادی PT، APTT و همچنین تست فیبرینوژن (معمولاً به روش کلوز) طراحی شده‌اند.
• انواع تکنولوژی تشخیص لخته:

مکانیکی (Ball/Pendulum): روش کلاسیک و بسیار دقیق. حرکت یک گلوله فلزی کوچک یا پاندول در داخل نمونه توسط سنسورهای نوری یا مکانیکی تشخیص داده می‌شود. تشکیل لخته حرکت را متوقف می‌کند.
اپتیکال (نوری - Optical): رایج‌ترین روش امروزی. عبور نور از داخل نمونه یا انعکاس نور از سطح آن اندازه‌گیری می‌شود. تشکیل لخته باعث تغییر در جذب یا پراکندگی نور می‌گردد که توسط فتودیودها تشخیص داده می‌شود.
الکترومکانیکی (Impedance): تغییر در مقاومت الکتریکی بین دو الکترود هنگام تشکیل لخته اندازه‌گیری می‌شود.
کروماتیک (Chromogenic): عمدتاً برای تست‌های تخصصی‌تر (مثل Anti-Xa، آنتی‌ترومبین) استفاده می‌شود و میزان رنگ تولید شده توسط یک سوبسترای مصنوعی را اندازه می‌گیرد.

ویژگی‌های ضروری برای انتخاب کواگولو‌متر:

• دقت و صحت بالا (Accuracy & Precision): حیاتی‌ترین پارامتر برای نتایج قابل اعتماد بالینی.
• سرعت (Throughput): تعداد تست قابل انجام در ساعت، متناسب با حجم نمونه آزمایشگاه.
• تنوع تست (Test Menu): پشتیبانی از PT، APTT، فیبرینوژن (Clauss و/یا PT-derived)، TT، D-Dimer، فاکتورهای اختصاصی، تست‌های مهارکننده (LA، Anti-Xa) و...
• ظرفیت نمونه (Sample Capacity): تعداد نمونه‌ها و رآژانتی که همزمان می‌تواند در دستگاه بارگذاری شود.
• اتوماسیون (Automation): قابلیت اتصال به خطوط اتوماسیون آزمایشگاهی (LIS)، بارکدخوانی، قابلیت رقیق‌سازی خودکار نمونه.
• پایداری و قابلیت اطمینان (Reliability): زمان کارکرد بالا (Uptime) و نیاز به تعمیر و نگهداری کم.
• کاربری آسان (User-Friendly Interface): نرم‌افزار ساده و صفحه‌نمایش واضح.
• امنیت داده (Data Security): ذخیره‌سازی مطمئن نتایج و ارتباط با سیستم LIS.
• هزینه مالکیت (Cost of Ownership): شامل قیمت دستگاه، هزینه‌های مصرفی (کیت‌ها، معرف‌ها، استانداردها)، نگهداری و تعمیرات

سانتریفیوژ یخچال‌دار (Refrigerated Centrifuge):

• تهیه پلاسمای مناسب: برای جداسازی سریع پلاسما از سلول‌های خون در نمونه‌های جمع‌آوری شده در لوله‌های حاوی ضد انعقاد سیترات سدیم استفاده می‌شود.
• دما کنترل (4°C): سرد کردن بلافاصله پس از سانتریفیوژ برای حفظ پایداری فاکتورهای انعقادی حیاتی است.
• سرعت و زمان استاندارد: معمولاً 1500-2500 g به مدت 10-15 دقیقه 
• رعایت دقیق پروتکل برای جلوگیری از خطا (مثل هماتوکریت بالا و رقیق‌شدگی نسبی سیترات) ضروری است.

انکوباتور یا حمام آب (Incubator/Water Bath):

• کنترل دمای واکنش: بسیاری از تست‌های انعقادی نیازمند دمای دقیق 37°C برای انجام واکنش‌ها هستند. انکوباتورها یا حمام‌های آب دقیق این دما را ثابت نگه می‌دارند.

پیپت‌های دقیق (Precision Pipettes):

• دقت در حجم‌های کوچک: برای انتقال دقیق نمونه پلاسما، معرف‌ها، کلسیم و سایر رآژنت‌ها با حجم‌های معمولاً کم (مثلاً 50 تا 200 میکرولیتر) استفاده می‌شوند. کالیبراسیون منظم آنها الزامی است.

لوله‌های جمع‌آوری خون مخصوص (Collection Tubes):

• لوله‌های سیتراته (آبی): حاوی ضد انعقاد سیترات سدیم 3.2% یا 3.8% هستند. نسبت صحیح خون به ضد انعقاد (معمولاً 9:1) بسیار حیاتی است. خطا در پر کردن لوله (کم یا زیاد) نتایج را به شدت مخدوش می‌کند.
• لوله‌های خلأ (Vacutainer): سیستم استاندارد برای جمع‌آوری حجم دقیق خون.

کیت‌ها و معرف‌های اختصاصی (Reagents & Kits):

• ترومبوپلاستین (Thromboplastin): معرف اصلی تست PT. حاوی فاکتور بافتی و فسفولیپیدها. انتخاب معرف با ISI پایین و پایدار برای محاسبه دقیق INR ضروری است.
• فعال‌کننده APTT (APTT Activator): معرف اصلی تست APTT. انواع مختلفی دارد: کائولین، سلایت، سیلیکا، الکساندر. حساسیت به کمبودهای فاکتوری و مهارکننده‌ها (مثل LA) در معرف‌های مختلف متفاوت است.
• کلرید کلسیم (Calcium Chloride): برای اضافه کردن کلسیم به نمونه سیتراته و شروع واکنش انعقادی در تست‌های PT و APTT استفاده می‌شود.
• ترومبین (Thrombin): معرف اصلی تست فیبرینوژن به روش کلوز و تست زمان ترومبین (TT).
• استانداردها و کنترل‌ها (Standards & Controls): برای کالیبراسیون دستگاه (استاندارد) و پایش روزانه دقت و صحت آزمایش (کنترل‌های نرمال و پاتولوژیک) اجباری هستند.
• کیت‌های اندازه‌گیری فیبرینوژن: کیت های اندازه گیری شامل معرف ترومبین با غلظت مشخص و استانداردهای فیبرینوژن.

اهمیت کنترل کیفیت در تست‌های انعقادی

دقت نتایج تست‌های انعقادی که بر تصمیمات حیاتی بالینی (مثل دوز هپارین یا وارفارین) اثر می‌گذارند، وابستگی مطلق به اجرای دقیق برنامه کنترل کیفیت (QC) دارد. این شامل:
•    استفاده روزانه از کنترل‌های نرمال و پاتولوژیک: قبل از گزارش نتایج بیماران.
•    کالیبراسیون منظم دستگاه‌ها و پیپت‌ها: مطابق با توصیه‌های سازنده و استانداردهای آزمایشگاه.
•    شرکت در برنامه‌های ارزیابی خارجی (EQAS/PT): مقایسه عملکرد آزمایشگاه با سایر آزمایشگاه‌ها.
•    آموزش مستمر پرسنل: بر روی روش‌های جمع‌آوری نمونه، پردازش، انجام آزمایش و تفسیر نتایج.
•    بررسی دقیق نمونه: از نظر لخته، همولیز، ایکتریک، لیپمیک که می‌توانند نتایج را مختل کنند.
•    توجه به هماتوکریت: هماتوکریت بالا (>55%) باعث رقیق‌شدگی نسبی سیترات و کاذب طولانی شدن زمان‌های انعقادی می‌شود. اصلاح نمونه طبق دستورالعمل ضروری است.

نتیجه‌گیری

انجام دقیق و قابل اعتماد این تست‌ها مستلزم دستگاه‌های پیشرفته مانند کواگولو‌مترهای دقیق با تکنولوژی‌های نوین تشخیص لخته (اپتیکال، مکانیکی)، ملزومات استاندارد جمع‌آوری نمونه (لوله‌های سیتراته صحیح پر شده)، پردازش مناسب نمونه (سانتریفیوژ یخچال‌دار) و استفاده از معرف‌ها و کیت‌های با کیفیت و استانداردهای کنترل شده می‌باشد. سرمایه‌گذاری بر روی تجهیزات آزمایشگاهی معتبر، دقیق و با قابلیت اطمینان بالا نه تنها کیفیت نتایج و اعتبار آزمایشگاه شما را تضمین می‌کند، بلکه به طور مستقیم بر کیفیت مراقبت از بیمار و ایمنی وی تاثیرگذار است، تیم مبنامد جهت خرید تجهیزات آزمایشگاهی، راه اندازی و آموزش انواع تجهیزات آزمایشگاهی و بیمارستانی شما عزیزان را بصورت رایگان راهنمایی میکنند.